Электронные истории болезни и их место среди медицинских информационных систем в России и в мире

«Фрагментация системы здравоохранения устанавливает барьеры в коммуникации между учреждениями здравоохранения. Врач же должен иметь возможность одним нажатием кнопки получить свежие научные статьи, выписать лекарство и направить рецепт в аптеку. Но зачастую существующие информационные системы не реализует всех возможностей. Барьеры в коммуникации мешают и врачам, и пациентам» — Сенатор Хиллари Родхэм Клинтон (Hillary Rodham Clinton).

С начала 80-х годов прошлого века электронные истории болезни признаны успешной новаторской технологией. В последние же десять лет, как организаторы здравоохранения, так и ряд политиков во всем мире, начали активно пропагандировать идею о необходимости реформирования системы информационных технологий в здравоохранении.

На западе в этом направлении уже достигнуты значительные результаты. В США сейчас различные медицинские информационные технологии столь прочно вошли в жизнь людей, что заявление лечебного учреждения «извините, но мы не используем электронные истории болезни», пациентом будет воспринято так же, как если бы, например, продавец в магазине заявил «извините, но мы не принимаем наличные».

Россия, безусловно, катастрофически отстает в этом вопросе, тогда как электронные истории болезни открывают широчайшие перспективы для совершенствования системы здравоохранения и для повышения качества оказания медицинской помощи.

• При правильном использовании качественных систем ведения электронной медицинской документации с врача снимается необходимость заниматься бумажной рутиной, у него появляется возможность больше времени уделять пациенту, всецело посвящать себя тому, что является его профессией: лечить людей.
• Упрощаются процессы, связанные с получением и сортировкой медицинской документации, её хранением. Высвобождаются площади, которые раньше были необходимы для хранения архивов традиционных документов.
• Электронная история болезни помогает компилировать и анализировать данные о качестве оказываемой медицинской помощи, сделанных назначениях, проведенных медицинских процедурах, исходах лечения, и, что немаловажно, затратах и прибылях. Также они предоставляют возможность сбора и анализа эпидемиологических данных, для ведения медицинской статистики.
• Кроме того упрощается сбор и анализ данных необходимых для проведения различных исследований. Появляется возможность автоматизировать выявление части закономерностей, которые могут стать основой для научных открытий.
• Снижаются временные затраты на выписку лекарств, а применение цифровых рецептов, передаваемых в аптеку по защищенным электронных каналам связи, позволяет решить проблему с их подделкой.
• Гарантируется правильное заполнение передаваемых в страховую компанию счетов, что позволяет снизить количество отказов в их оплате.
• Снижаются затраты на ведение документации, как финансовые, так и временные.
• Увеличивается поток пациентов и улучшается качество обратной связи с ними.

Это далеко не полный перечень преимуществ электронных историй болезни перед бумажными. Список же их недостатков гораздо меньше, и основным является дороговизна внедрения системы.

История развития медицинских информационных систем

1960-е годы

В США и западной Европе руководство лечебных учреждений понимает, что для оптимизации финансовых потоков их организации нуждаются в информационных системах, которые смогли бы автоматизировать процессы формирования и выставления счетов, облегчить расчет стоимости услуг. По этой причине большинство медицинских информационных систем на западе в эти годы является административными приложениями, реализующими нужды финансовых отделов. И лишь единичные информационные системы в здравоохранении являются клиническими.

В конце 50-х — начале 60-х годов 20-го века в отечественной литературе также появились первые сообщения о возможных направлениях использования ЭВМ в здравоохранении. Однако в СССР интерес к внедрению достижений науки и техники в клиническую медицину был связан, прежде всего, с развитием кардиохирургии.

60-е годы прошлого века стали подготовительным этапом, характеризующимся только первыми попытками осмысления роли ЭВМ в сфере здравоохранения, и об автоматизации ведения медицинских записей речи еще не идет.

1970-е года

В США и Европе основное влияние на развитие медицинских информационных систем оказывает появление персональных компьютеров. Крупные компании-разработчики создают программное обеспечение, реализующее нужды клинических отделений. Однако возможность адаптировать информационные системы под свою специфику – редкость. Различные информационные системы не могут взаимодействовать друг с другом.

В здравоохранении СССР были предприняты первые реализованные на практике шаги в направлении использования вычислительных систем. Была создана межведомственная комиссия «Медицинская кибернетика». Появляются лаборатории кибернетики, где создавались клинические компьютерные системы. В СССР эти системы не могли быть внедрены в широкую практику органов здравоохранения до середины 70-х годов, т.к. ЭВМ все еще представляли собой большие комплексы, которые требовали огромных залов, большого штата обслуживающего персонала и устанавливались только в крупные НИИ и ведущие клиники.

1980-е годы

Персональные компьютеры дешевеют, становятся более компактными, увеличивают свои вычислительные мощности.

Западный рынок наполняется большим количеством медицинских информационных систем, не только охватывающих все больше и больше аспектов деятельности ЛПУ, но и имеющих возможность взаимодействовать между собой.

В СССР большинство лечебных учреждений, в которых появились персональные компьютеры, предпочли путь разработки собственных прикладных систем, отвечающим внутренним потребностям каждого ЛПУ. В результате такого подхода были изготовлены плохо тиражируемые и трудно развиваемые программы.

В этот период разработка электронных историй болезни начинает выделяться среди прочих направлений развития медицинских информационных систем.

1990-е годы

Одним из основных приоритетов в разработке медицинских информационных систем в США и Европе становится именно разработка систем электронных историй болезни, они начинают активно распространяться по лечебным учреждениям. Так к концу десятилетия в США 10 процентов госпиталей и 15 процентов частнопрактикующих врачей уже их используют.

Медицинская информация начинает распространяться через интернет. Внедряются системы телемедицины.

В России же вместе с массовым распространением персональных компьютеров процесс компьютеризации больниц и других лечебных учреждений приобрел неуправляемый характер. Такими же неконтролируемыми стали разработка и внедрение специализированных автоматизированных рабочих мест врачей и других медицинских информационных систем, которые, в большинстве своем, не могли друг с другом взаимодействовать.

С 2000 года по настоящее время

Процесс информатизация системы здравоохранения все еще сопряжен со многими сложностями, однако многие препятствия, стоявшие на его пути в предыдущие десятилетия, уходят в прошлое. Продолжает экспансия интернет-технологий, увеличивается доступность и безопасность беспроводных сетей.

Во всем мире очевидной становится необходимость выработки единых стандартов для облечения создания взаимодействующих медицинских информационных систем и их обратной совместимости. И тогда как на западе такие стандарты уже выработаны и внедрены, в России они еще находятся лишь на стадии обсуждения.

Наряду с персональными компьютерами в практике врачей начинают использоваться КПК и коммуникаторы, планшетные компьютеры. У системы распознавания голоса появляется потенциал для практического использования в медицинских информационных системах. Практика западных учреждений здравоохранения демонстрирует эффективность применения технологий штрих-кодирования и RFID-меток.

Т.о. мы видим, что, возникшее еще в начале 70-х годов, отставание отечественной отрасли медицинских информационных технологий от запада в 80-90-е годы становится очевидным и сохраняется до сих пор.

Электронная история болезни как медицинская информационная система

Karen A. Wager (Karen A. Wager, Frances Wickman Lee, John P. Glaser (2005), Managing Health Care Information Systems, Glaser) выделяет два основных класса медицинских информационных систем: административные и клинические, в зависимости от целей их работы и данных, которыми они оперируют:

1. Административные информационные системы (или административные приложения) содержат первичные административные или финансовые данные и используются для облегчения менеджмента в сфере здравоохранения: управления персоналом, поставками медикаментов и оборудования, учета материалов, биллинга, формирования различных отчетов и т.п.
2. Клинические же информационные системы оперируют информацией о здоровье пациентов, и применяются для диагностики и лечения, ухода за больными и мониторинга состояния здоровья людей.

Разумеется, медицинские информационные системы могут объединять в себе оба этих класса. Именно к этой категории можно отнести и электронные истории болезни.

В.И. Сабанов (Информационные системы в здравоохранении: Учебное пособие. В.И. Сабанов, А.Н. Голубев, Е.Р. Комина. – Ростов н/Д: Феникс, 2007, стр. 17) дает более детальную классификацию медицинских информационных систем, которая не противоречит классификации описанной выше:

• автоматизированные рабочие места врачей;
• автоматизированные системы медицинской статистики;
• лабораторные информационные системы;
• аптечные информационные системы;
• системы архивирования и передачи диагностических данных;
• телемедицинские системы;
• другие.

Электронная история болезни

ГОСТ Р 52636-2006 вводит термины «электронная история болезни» и «персональная медицинская запись». Этим терминам даются следующие определения:

• Электронная история болезни – информационная система, предназначенная для ведения, хранения на электронных носителях, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей;
• Персональная электронная медицинская запись – любая запись, сделанная конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента, сохраненная на электронном носителе.

Определения для этих же терминов по версии ряда общественных медицинских организаций США (Healthcare Information and Management Systems Society, Delaware Healthcare Association Glossary of Healthcare Terms and Acronyms, National Health Information Infrastructure) более детальны, обозначают существующие приоритеты и несколько отличаются по смыслу:

• Персональная электронная медицинская запись – защищенный, работающий в реальном времени, ресурс для клиницистов, содержащий информацию о пациенте. ПЭМЗ дают возможность врачу принимать решения, основанные на доказательствах, предоставляя информацию о состоянии здоровья пациента там, где это необходимо и тогда, когда это требуется. ПЭМЗ позволяют автоматизировать и упростить рабочие процессы в практике клинического врача. Также ПЭМЗ обеспечивают возможность сбора данных необходимых для неклинических целей: биллинга, менеджмента качества, формирования отчетов об исходах лечения, планирования ресурсов ЛПУ, санитарно-эпидемиологического надзора.
• Электронная история болезни – компьютеризированная прикладная система управления, обеспечивающая доступ к медицинским данным и их анализ в реальном времени. Вместе с рабочими станциями и технологиями хранения медицинских данных, ЭИБ обеспечивают механизм для хранения продольных данных и доступа к ним. ЭИБ позволяют формировать на основании накопленной информации, повышать качество оказания медицинской помощи, облегчать и ускорять взаимодействие между медицинскими организациями, и упрощать менеджмент в здравоохранении.
• Система электронного ведения историй болезни – набор компонентов, формирующих механизм создания, использования, хранения и получения записей о пациентах. Эта система включает в себя персонал, данные, правила и процедуры, системы хранения и обработки данных, средства коммуникации и отделы технической поддержки. Также она включает в себя процесс продольного сбора информации о состоянии здоровья пациентов в электронной форме, причем непосредственным доступом к этой информации обладают только уполномоченные пользователи.

Схожее определение для электронной истории болезни дает Edward H. Shortliffe (Edward H. Shortliffe, James J. Cimino, Biomedical Informatics (3d ed), Springer Science + Business Media, LLC, 2006, стр. 448):

• Электронная история болезни – цифровое хранилище информации о состоянии здоровья индивида и оказанной ему на протяжении жизни медицинской помощи, организованное таким образом, чтобы предоставлять одновременный доступ к этой информации нескольким уполномоченным пользователям системы.
• Система электронного ведения историй болезни добавляет инструменты оповещения и предупреждений, связи с базами знаний, для поддержки принятия клинических решений, анализа и агрегации данных, как для оказания медицинской помощи, так и для исследовательских целей.

Karen A. Wager, в свою очередь, использует иерархию определений, выработанные Институтом Медицинских Записей (MRI), США, включающую в себя пять уровней компьютеризации электронных медицинских записей:

Автоматизированные медицинские записи.

Учреждения здравоохранения продолжают опираться на традиционное, бумажное, ведение медицинской документации, однако примерно половина информации в ней генерируется автоматически, после чего распечатывается на принтере. ЛПУ могут автоматизировать такие функции, как регистрация пациентов, запись на прием к специалисту, формирование результатов лабораторных анализов и предписаний и т.п. На этом уровне бумажные истории болезни остаются основным источником ввода и получения клинической информации о пациенте, и все проблемы связанные с использованием традиционного документооборота сохраняются (доступность, разборчивость, полнота информации). Применение автоматизированных историй болезни реализуется на уровне отдельного лечебно-профилактического учреждения или даже на уровне отдельного врача.

Оцифрованные истории болезни.

Большинство клинической информации о пациенте сканируется и хранится в виде растровых изображений. Системы графического представления документов могут использоваться организациями, чтобы преодолеть проблемы группового использования, хранения и поиска информации, присущие бумажным документам. Однако они, как правило, не позволяют производить анализ или агрегацию данных с целью поддержки принятия решений. Компьютерная история болезни в этом случае представляет собой не более чем оцифрованную версию бумажной истории болезни, с некоторыми дополнительными возможностями поиска и индексации. Оцифрованные истории болезни ведутся на уровне отдельной медицинской организации.

Электронные истории болезни.

Описанные ранее варианты ведения истории болезни реализуют модель пассивного хранения информации. Электронная же история болезни представляет собой активный инструмент, предоставляющий врачу более широкие возможности: поддержку в принятии решений, доступ к базам знаний, получение напоминаний, предупреждений и подсказок. (Например, программа может предупреждать врача о наличии у пациента аллергии на определенное лекарственное средство, о недопустимости одновременного назначения нескольких препаратов, или даже отправлять по различным каналам связи уведомления пациенту о необходимости пройти обследование). Система, как и в случае с оцифрованными историями болезни, разворачивается в пределах лечебного учреждения.

Institute of Medicine США дополняет это определение электронной истории болезни, перечисляя основные компоненты, которые должны входить в систему:

• Информация и данные о состоянии здоровья: диагноз, назначенные препараты и клинические процедуры, аллергии, демографические показатели, и результаты диагностических исследований;
• Управление результатами: управление всеми видами результатов (например, результатами лабораторных или радиологических исследований);
• Управление назначениями и предписаниями: формирование списка назначений, в частности назначений препаратов;
• Поддержка принятия решений: система уведомлений, напоминаний и предупреждений, экспертная система, облегчающая процесс постановки диагноза;
• Цифровая коммуникация, обеспечение связи: предоставление возможности поддержания связи как между сотрудниками, вовлеченными в процесс оказания медицинской помощи, так и связи с самим пациентом посредством электронных каналов связи;
• Поддержка пациента: что может подразумевать всё, что угодно, начиная с информационных материалов для пациента, и заканчивая контролем состояния его здоровья с помощью технологий телемедицины;
• Административные процессы: облегчение и упрощение таких процессов как планирование, формирование отчетов, в том числе и для страховых компаний, автоматизация контроля соответствия условий оказания медицинской помощи нормативно-правовой базе.

Для функционирования этих компонентов в медицинской организации должны быть реализовано следующее:

• Наличие единой (для ЛПУ) системы идентификации пациентов;
• Механизм предоставления всей необходимой и доступной информации всем специалистам, участвующим в лечении того или иного пациента;
• Рабочие станции, со всем необходимым программным обеспечением в достаточном количестве;
• Система безопасности, ведущая аудит обращений за информацией о пациентах и цифровых электронных подписей, а также контролирующая качество вводимых данных и их целостность.

Электронные карты пациента.

Тогда как электронная история болезни содержит информацию, собранную о пациенте лишь в отдельно взятой медицинской организации, электронная карта пациента содержит информацию о здоровье человека собранную двумя или более медицинскими организациями. Электронная карта пациента собирает в одном месте всю доступную клиническую информацию о пациенте.

Электронные карты здоровья.

Электронные карты здоровья накапливают помимо информации, обычно собираемой в медицинских организациях, еще и сведения об образе жизни пациента: о вредных привычках, режиме питания, занятиях спортом и т.п. Всё это позволяет поднять заботу о состоянии здоровья индивида на принципиально новый уровень. Подразумевается, что вся информация в электронных картах здоровья накапливается с момента рождения и до смерти человека.

Продолжение (сравнительный анализ традиционной и электронной истории болезни, анализ причин отставания развития медицинских информационных технологий от остальной IT-отрасли и экономическое обоснование организации ведения электронного оборота медицинской документации в ЛПУ) следует.